お申し込みフォーム

学校のお申し込み、また弊社のホームステイや空港ピックアップをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。ご不明な箇所は空白のままにしていただければ、追って担当より確認のメールをお送りさせていただきます。

※「カナダ国外」に居る方のフォームです。カナダ現地にいらっしゃる方はこちらのフォームをご利用下さい。
※このページが動作しない場合、お手数ですが臨時フォームをご利用下さい。

    担当カウンセラー※弊社とカウンセリング中の方は担当名をお知らせ下さい

    お名前（漢字）(必須)例）山田　花子

    お名前（ローマ字）(必須)例）Yamada Hanako

    性別(必須)

    生年月日年 月 日

    パスポートパスポート番号：

    有効期限：
    年 月 日

    メールアドレス(必須)

    メールアドレス確認(必須)

    現住所・電話番号(必須)
    郵便番号：

    住所（日本語）：

    住所（ローマ字）：

    電話番号（携帯または自宅）：

    緊急連絡先(必須)
    お名前（漢字）：

    お名前（フリガナ）：

    続柄：

    住所（日本語）：

    電話番号：

    ご希望の学校名※二つ以上の学校を同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。

    学校のある都市名

    ご希望のプログラム※未定の場合は空白で結構です。二つ以上のプログラムを同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。

    入学希望日年 月 日

    通学期間※未定の場合は空白で結構です週間

    現在の英語力※自己判定で結構です

    テストスコア等※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば

    ご希望の滞在ビザ

    フライト情報※手配済みの場合到着月日： 時刻： 便名：

    ホームステイ
    滞在期間：

    空港ピックアップ

    航空券の案内※提携の旅行代理店が航空券のご提案を致します

    日本語オンライン医療相談の案内※Yokumiruサービスの担当者よりご案内します

    添付書類指示があった場合にご利用下さい ※1ファイル5MB以下

    コメントやご質問など

    規約(必須)
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