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カナダ専門の留学エージェント

お申し込みフォーム

学校のお申し込み、また弊社のホームステイや空港ピックアップをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。ご不明な箇所は空白のままにしていただければ、追って担当より確認のメールをお送りさせていただきます。


  • 担当カウンセラー※弊社とカウンセリング中の方は担当名をお知らせ下さい

  • お名前(漢字)(必須)例)山田 花子
  • お名前(ローマ字)(必須)例)Yamada Hanako
  • 性別(必須)
  • 生年月日
  • パスポートパスポート番号:

    有効期限:
  • メールアドレス(必須)
  • 現住所・電話番号
    郵便番号:

    住所(日本語):

    住所(カタカナ):

    電話番号:

    FAX番号:

    携帯番号:
  • 緊急連絡先※現住所と同じ場合は、お名前と続柄だけご記入下さい
    お名前(漢字):

    お名前(フリガナ):

    続柄:

    住所(日本語):

    電話番号:

  • ご希望の学校名※二つ以上の学校を同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 学校のある都市名
  • ご希望のプログラム※未定の場合は空白で結構です。二つ以上のプログラムを同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 入学希望日
  • 通学期間※未定の場合は空白で結構です週間
  • 現在の英語力※自己判定で結構です
  • テストスコア等※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば
  • ご希望の滞在ビザ

  • フライト情報※手配済みの場合到着月日: 時刻: 便名:
  • ホームステイ
    滞在期間:
  • 空港ピックアップ
  • 留学保険の案内※AIUの海外留学保険について詳しい資料をご郵送します。
  • 航空券の案内※提携の旅行代理店よりメールにてチケットのご紹介をさせていただきます
  • コメントやご質問など

お申込みにあたっては、当社のお申込み規約(PDF)に同意したものとみなされます。事前に御覧ください。