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 例)田中
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性別 男性 女性
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パスポート パスポート番号 有効期限 年  日 
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ご希望のプログラム   ※未定の場合は空白で結構です
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入学希望日 日  ※未定の場合は空白で結構です
通学期間 週間 ※未定の場合は空白で結構です
現在の英語力 初級  初中級  中級  中上級  上級  ※自己判定で結構です
テストスコア等  ※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば
ご希望の滞在ビザ 学生  ワーキングホリデー  観光  就労  未定・わからない
フライト情報
(手配済みの場合)
到着月日      時刻  便名
ホームステイ(詳細) 希望する  ヶ月(滞在期間) 希望しない  未定
空港ピックアップ(詳細) 希望する  希望しない 未定
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