お申し込みフォーム

学校のお申し込み、また弊社のホームステイや空港ピックアップをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。ご不明な箇所は空白のままにしていただければ、追って担当より確認のメールをお送りさせていただきます。

※「カナダ国外」に居る方のフォームです。カナダ現地にいらっしゃる方はこちらのフォームをご利用下さい。
※このページが動作しない場合、お手数ですが臨時フォームをご利用下さい。

  • 担当カウンセラー※弊社とカウンセリング中の方は担当名をお知らせ下さい
  • お名前（漢字）(必須)例）山田　花子
  • お名前（ローマ字）(必須)例）Yamada Hanako
  • 性別(必須)
  • 生年月日年 月 日
  • パスポートパスポート番号：

    有効期限：
    年 月 日
  • メールアドレス(必須)
  • メールアドレス確認(必須)
  • 現住所・電話番号(必須)
    郵便番号：

    住所（日本語）：

    住所（ローマ字）：

    電話番号（携帯または自宅）：
  • 緊急連絡先(必須)
    お名前（漢字）：

    お名前（フリガナ）：

    続柄：

    住所（日本語）：

    電話番号：
  • ご希望の学校名※二つ以上の学校を同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 学校のある都市名
  • ご希望のプログラム※未定の場合は空白で結構です。二つ以上のプログラムを同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 入学希望日年 月 日
  • 通学期間※未定の場合は空白で結構です週間
  • 現在の英語力※自己判定で結構です
  • テストスコア等※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば
  • ご希望の滞在ビザ
  • フライト情報※手配済みの場合到着月日： 時刻： 便名：
  • ホームステイ
    滞在期間：
  • 空港ピックアップ
  • 航空券の案内※提携の旅行代理店が航空券のご提案を致します
  • 日本語オンライン医療相談の案内※Yokumiruサービスの担当者よりご案内します
  • 添付書類指示があった場合にご利用下さい ※1ファイル5MB以下

  • コメントやご質問など
  • 規約(必須)
    ⇒弊社サービス規約PDFをご確認下さい（別ウィンドウで開く）
  • メールアドレスの再確認にご協力下さい