お申し込みフォーム

学校のお申し込み、また弊社のホームステイや空港ピックアップをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。ご不明な箇所は空白のままにしていただければ、追って担当より確認のメールをお送りさせていただきます。

※「カナダ国外」に居る方の専用フォームです。カナダ現地にいらっしゃる方はこちらのフォームをご利用下さい。


  • 担当カウンセラー※弊社とカウンセリング中の方は担当名をお知らせ下さい

  • お名前(漢字)(必須)例)山田 花子
  • お名前(ローマ字)(必須)例)Yamada Hanako
  • 性別(必須)
  • 生年月日
  • パスポートパスポート番号:

    有効期限:
  • メールアドレス(必須)
  • メールアドレス確認(必須)
  • 現住所・電話番号(必須)
    郵便番号:

    住所(日本語):

    住所(ローマ字):

    電話番号(携帯または自宅):
  • 緊急連絡先(必須)
    お名前(漢字):

    お名前(フリガナ):

    続柄:

    住所(日本語):

    電話番号:

  • ご希望の学校名※二つ以上の学校を同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 学校のある都市名
  • ご希望のプログラム※未定の場合は空白で結構です。二つ以上のプログラムを同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
  • 入学希望日
  • 通学期間※未定の場合は空白で結構です週間
  • 現在の英語力※自己判定で結構です
  • テストスコア等※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば
  • ご希望の滞在ビザ

  • フライト情報※手配済みの場合到着月日: 時刻: 便名:
  • ホームステイ
    滞在期間:
  • 空港ピックアップ
  • 航空券の案内※提携の旅行代理店が航空券のご提案を致します
  • 添付書類指示があった場合にご利用下さい ※1ファイル5MB以下

  • コメントやご質問など
  • 規約(必須)

    弊社サービス規約PDFをご確認下さい(別ウィンドウで開く)