お申し込みフォーム（現地用）

学校のお申し込み、また弊社のホームステイや空港ピックアップをご希望の方は、以下のフォームから必要事項を記入してお送り下さい。ご不明な箇所は空白のままにしていただければ、追って担当より確認のメールをお送りさせていただきます。

※「カナダ現地」に居る方の専用フォームです。カナダ国外にいらっしゃる方はこちらのフォームをご利用下さい。
※このページが動作しない場合、お手数ですが臨時フォームをご利用下さい。

担当カウンセラー※弊社とカウンセリング中の方は担当名をお知らせ下さい
お名前（漢字）(必須)例）山田　花子
お名前（ローマ字）(必須)例）Yamada Hanako
性別(必須)
生年月日年 月 日
パスポートパスポート番号：

有効期限：
年 月 日
メールアドレス(必須)
メールアドレス確認(必須)
現住所・電話番号(必須)
郵便番号：

住所（日本語または英語）：

住所カナ（英語住所の場合は不要）：

電話番号（家または携帯）：
緊急連絡先(必須)
お名前：

お名前カナ：

続柄：

住所（日本語または英語など）：

電話番号：
ご希望の学校名※二つ以上の学校を同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
学校のある都市名
ご希望のプログラム※未定の場合は空白で結構です。二つ以上のプログラムを同時に申し込まれる場合は、詳細をコメント欄にお書き下さい。
入学希望日年 月 日
通学期間※未定の場合は空白で結構です週間
現在の英語力※自己判定で結構です
テストスコア等※TOEIC、TOEFL、英検などのスコアがあれば
ご希望の滞在ビザ
フライト情報※手配済みの場合到着月日： 時刻： 便名：
ホームステイ
滞在期間：
空港ピックアップ
航空券の案内※提携の旅行代理店が航空券のご提案を致します
コメントやご質問など
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